Check list

Welkom!

Wij willen u voordat u de voorstelling bezoekt wat vragen stellen. Ook hebben we uw contactgegevens nodig ivm de richtlijnen van de Rijksoverheid. Uw contactgegevens gebruiken wij alleen in het kader van deze richtlijnen en worden na 14 dagen verwijderd.

Vink het antwoord aan!

Had je een of meerdere van de volgende klachten in de afgelopen 24 uur?*
- Hoesten - Neusverkoudheid - Koorts vanaf 38 graden - Benauwdheidsklachten * wanneer het antwoord ja is, annuleer dan je bezoek
- Nee
Heb je op dit moment een huisgenoot met koorts en/of benauwdheidsklachten?
* wanneer het antwoord ja is, annuleer dan je bezoek
- Nee
Heb je het coronavirus en is dit de afgelopen 10 dagen vastgesteld?*
* wanneer het antwoord ja is, annuleer dan je bezoek
- Nee
Heb je een huisgenoot/gezinslid met het coronavirus?*
* wanneer het antwoord ja is, annuleer dan je bezoek
- Nee
Ben je in thuisisolatie omdat je direct contact hebt gehad met iemand waarbij het coronavirus is vastgesteld?*
* wanneer het antwoord ja is, annuleer dan je bezoek
- Nee
Naam
First Last
Adres*
Street Address City ZIP / Postal Code
E-mailadres*
Telefoon*